天津市人力资本和社会保证局
天津市财务局
天津市卫生局 文件

津人社局发〔2011〕27号
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对印发《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 暂行划定》的告诉

各区、县国民当局，各委、办、局，各有关单元：
    为落实市当局《对完美我市根基医疗澳超预测分析买球平台 轨制的多少定见》（津政发〔2010〕52号），经市当局赞成，市人力资本和社会保证局、市财务局、市卫生局拟定了《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 暂行划定》，现印发给你们，请遵守实行。
    附件：1.2011年度天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 筹资和给付标准
          2.天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 报告给付单据资料

     市人力社保局  市财务局   市卫生局
                           
    二Ｏ逐一年四月十五日
 

天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 暂行划定

    第一章　总则
    第一条　为保证根基医疗澳超预测分析买球平台 参保人产生不测危险后获得救治救济，下降家庭和社会不测危险危险，增进家庭和社会安靖协调，根据市国民当局《对完美我市根基医疗澳超预测分析买球平台 轨制的多少定见》（津政发〔2010〕52号），拟定本划定。
    第二条  本划定合用于本市城镇职工和城乡住民根基医疗澳超预测分析买球平台 的参保职员（以下简称：参保人）。
    本划定所称不测危险是指参保人因突发的、外来的、非自己志愿的不测变乱形成危险、伤残或灭亡的景象。参保人因大水、地动等庞大天然灾难致使危险的除外。
    第三条  成立和实行根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 （以下简称：不测危险险）轨制，遵守以下根基准绳：
    （一）对峙权力与任务平等。给付标准与筹资水平相顺应，重点保证不测危险医疗给付和不测伤残、灭亡给付。
    （二）对峙“以收定支、出入均衡”。不测危险险资金实行拜托操持、贸易经营，零丁记账、自力核算。
    （三）对峙与根基医疗澳超预测分析买球平台 轨制相跟尾。不测危险险在资金筹集、澳超预测分析买球平台 给付、包办操持等方面与城镇职工和城乡住民根基医疗澳超预测分析买球平台 轨制对接。属于不测危险险给付规模的医疗用度，不再归入根基医疗澳超预测分析买球平台 基金付出规模。
    第四条　不测危险险轨制是当局主导、拜托澳超预测分析买球平台 公司经营操持的补充医疗澳超预测分析买球平台 轨制，其成立、经营和羁系根据本划定实行。
    第二章  操持和包办
    第五条　市人力资本和社会保证行政局部（以下简称：市人力社保局部）主管不测危险险任务；市财务局部担任健全完美不测危险险资金财务轨制和监视操持；市社会澳超预测分析买球平台 基金操持中间（以下简称：市社保中间）担任不测危险险资金的拨付任务，并对受托澳超预测分析买球平台 公司实行包办营业指点监视。
    第六条  设立天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 办事中间（以下简称：市办事中间），担任不测危险险的同一包办。
    市办事中间接管市社保中间营业指点，担任报告资料复核及信息录入任务。市办事中间设立德律风征询办事局部，随时受理报案和营业征询。
    第七条  受托澳超预测分析买球平台 公司在街道、州里设立办事网点，并在各区县社保分支机构设立综合办事网点。街道州里办事网点受理不测危险报告并担任包办，综合办事网点在受理不测危险报告营业的同时，接管本区县街道、州里办事网点转报的不测危险案件，并汇总统计。
    第八条  综合办事网点将街道、州里办事网点转报的不测危险案件实时上报市办事中间。市办事中间根据划定法式复核录入。
    第三章  澳超预测分析买球平台 规模和澳超预测分析买球平台 给付
    第九条　参保人产生不测危险的，受托澳超预测分析买球平台 公司该当根据本划定肯定的标准和东西给付：
    （一）对不测危险者，向参保人给付；
    （二）对不测伤残者，向参保人给付；
    （三）对不测灭亡者，向参保人的正当受害人给付。
    第十条  参保人有以下景象之一的不在澳超预测分析买球平台 责任之列：
    （一）有坦白、讹诈行动的；
    （二）自伤、自残、他杀的；
    （三）正当受害人客观居心形成参保人灭亡、伤残的；
    （四）酒后驾驶、无证驾驶、持有用驾驶执照驾驶、驾驶无有用行驶证的灵活交通东西形成危险的；
    （五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管束药物的影响而致使不测危险的；
    （六）因打胎、临蓐、食品中毒、医疗变乱、接管或自行诊疗照顾护士致使不测，和非因不测危险致使流产的；
    （七）因违背治安操持法令律例的行动致使不测危险的；
    （八）弥补责任该当由第三人承当的；
    （九）弥补责任该当由工伤澳超预测分析买球平台 基金承当的；
    （十）在境外产生不测危险医疗用度的。
    第四章　资金筹集和拨付
    第十一条　不测危险险的澳超预测分析买球平台 费别离从城镇职工大额医疗费救济资金和城乡住民根基医疗澳超预测分析买球平台 资金中筹集，参保人小我不缴费。
    第十二条　不测危险险筹资标准由市人力社保局部会同财务局部提出，报市国民当局核准后肯定。根据经济社会成长和不测危险险轨制运转景象，报市国民当局核准后调剂。
    第十三条　不测危险澳超预测分析买球平台 费资金的拨付打算，由市人力社保局部根据城镇职工和城乡住民根基医疗澳超预测分析买球平台 现实参保人数逐季下达。市社保中间根据资金拨付打算实时将资金拨付受托澳超预测分析买球平台 公司。
    第五章　报告和理赔
    第十四条  不测变乱产生后，参保人及相干职员在5日内经由过程拨打办事德律风或到办事网点现场操持等体例报案，报告不测变乱产生时候、地点、缘由等。参保人不测灭亡的，其正当受害人需在48小时内实现报案。对须要现场勘查的，受托澳超预测分析买球平台 公司派任务职员到不测变乱现场检验，调取间接证据资料。
    第十五条  参保人医治闭幕或不测灭亡后，参保人或正当受害人持相干资料到办事网点报告不测危险给付。参保人或正当受害人能够书面拜托别人代为报告。
    第十六条  参保人或正当受害人报告时应供给社会保证卡或医保卡，作为不测危险给付凭据。
    第十七条  参保人请求不测危险医疗费给付，该当供给以下资料：
    （一）变乱者身份证实；
    （二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证实书；
    （三）医疗用度单据原件、用度清单及处方；
    （四）有关局部出具的不测变乱证实；
    （五）转账付出受权书。
    第十八条  参保人请求不测伤残给付，该当供给以下资料：
    （一）变乱者身份证实；
    （二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
    （三）有天资的判定机构出具的残疾判定报告；
    （四）有关局部出具的不测变乱证实；
    （五）转账付出受权书。
    第十九条  正当受害人请求不测灭亡给付，该当供给以下资料：
    （一）变乱者身份证实；
    （二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
    （三）说明灭亡缘由的住民灭亡医学证实书或法医判定书；
    （四）有关局部出具的不测变乱证实；
    （五）正当受害人身份证实；
    （六）正当受害人与变乱者干系证实；
    （七）转账付出受权书。
    第二十条  办事网点任务职员接到报告资料后，对报告主体和资料合适划定的，该当受理，并奉告理赔流程。不合适相干划定的，该当书面奉告不予受理决议。
    第二十一条  报告受理后，参保人或正当受害人在任务职员指点下，填写《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 理赔请求书》、《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 理赔资料交代单》（三联复写），将医疗用度单据、残疾判定报告、灭亡证实等资料根据日期、用度种别（门急诊、住院或外埠住院、急诊留观等）粘贴至《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 理赔资料交代单》，并具名确认。
    第二十二条  街道、州里办事网点任务职员应在受理第二天内将理赔报告资料转报综合办事网点，由综合办事网点汇总上报市办事中间同一归集保存。市办事中间实现复核和信息录入等任务后，交受托澳超预测分析买球平台 公司考核给付。
    第二十三条  受托澳超预测分析买球平台 公司该当在五日内作出澳超预测分析买球平台 责任审定，景象庞杂的，该当在三旬日内作出审定。属于澳超预测分析买球平台 责任的，受托澳超预测分析买球平台 公司考核终了后旬日内将付出信息送至指定代发银行，由代发银即将资金拨至参保人或正当受害人指定账户；不属于澳超预测分析买球平台 责任的，考核终了后三日外向参保人或正当受害人收回《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 不予理赔告诉书》。
    第二十四条　参保人不测危险医疗用度，根据划定标准由受托澳超预测分析买球平台 公司一次性给付，此中应由根基医疗澳超预测分析买球平台 基金承当的局部，由受托澳超预测分析买球平台 公司代为付出，再与市社保中间结算。
    第二十五条  参保人产生不测危险，自变乱产生之日起两年内未提出请求的，视为主动抛却本次不测危险给付请求。
    第二十六条  参保人同时参与其余同类贸易澳超预测分析买球平台 的，先由不测危险险资金给付，再由相干澳超预测分析买球平台 公司根据澳超预测分析买球平台 条约（和谈）商定给付。
    第二十七条  参保人同时医治不测危险和疾病的，不测危险医疗用度由不测危险险资金给付，疾病医疗用度由根基医疗澳超预测分析买球平台 基金付出。
    受托澳超预测分析买球平台 公司应出具《天津市根基医疗澳超预测分析买球平台 不测危险附加澳超预测分析买球平台 医疗费不付出明细单》，连同单据（社保报核联）原件交还参保人，参保人根据根基医疗澳超预测分析买球平台 报销法式另行报告。
    第六章　澳超预测分析买球平台 给付及标准
    第二十八条  不测危险给付标准由市人力社保局部会同市财务局部提出定见，报市国民当局核准后肯定。根据经济社会成长和不测危险险轨制运转景象，报市国民当局核准后调剂。
    （一）不测危险医疗费给付。参保人因不测危险产生的必然标准以下的医疗用度，由不测危险险资金根据70%的比例给付；跨越该标准的住院医疗用度，由城镇职工或城乡住民根基医疗澳超预测分析买球平台 基金根据划定标准付出。
    不测危险险定点医疗机构、医疗用药、诊疗名目和办事举措措施标准给付规模，根据本市根基医疗澳超预测分析买球平台 有关划定实行。
    参保人在异地产生不测危险的，其住院医疗用度归入不测危险险给付规模。参保人在本市产生不测危险，确需转外埠医治的，根据根基医疗澳超预测分析买球平台 转诊转院有关法式，由受托澳超预测分析买球平台 公司考核操持。
    （二）不测伤残给付。参保人因不测危险致使身材残疾经贸易澳超预测分析买球平台 特地判定机构判定为一至四级的，根据伤残品级一次性给付。伤残品级根据中国保监会《对持续利用〈人身澳超预测分析买球平台 残疾水平与澳超预测分析买球平台 金给付比例表〉的告诉》（保监发[1999]237号）实行。
    （三）不测灭亡给付。参保人不测灭亡的，根据划定标准对正当受害人一次性给付。
    第七章　拜托操持和谈
    第二十九条　市人力社保局部与受托澳超预测分析买球平台 公司签定拜托操持和谈。受托澳超预测分析买球平台 公司应严酷根据和谈商定操持资金，为参保人供给澳超预测分析买球平台 给付及其余办事。
    第三十条  拜托操持和谈内容包含根基条目和责任条目。根基条目首要明白保证规模、条约效率、澳超预测分析买球平台 请求及给付等根基事变；责任条目首要明白澳超预测分析买球平台 责任、责任免去等外容。
    第三十一条　受托澳超预测分析买球平台 公司应严酷根据和谈商定向参保人或正当受害人考核给付相干用度，并向市人力社保局部及市社保中间书面报告不测危险险每季度包办操持景象。
    第三十二条　市社保中间可对由根基医疗澳超预测分析买球平台 基金付出的用度从头考核，对不合适付出规模的用度不予结算。
    第三十三条  市人力社保局部监视和谈实行景象，受托澳超预测分析买球平台 公司未能根据和谈商定准确实行的，该当承当违约责任，情节严峻的能够提早停止和谈。
    第八章　附则
    第三十四条  参保人或正当受害人与受托澳超预测分析买球平台 公司因伤残判定论断、住民灭亡缘由认定产生争议的，能够向地点区县仲裁委员会提请仲裁或向国民法院提告状讼。
    第三十五条  本划定自2011年1月1日起实施。市人力社保局、市教委、市财务局《对成立先生不测危险澳超预测分析买球平台 轨制有关题目的告诉》（津人社局发〔2009〕18号）同时废除。